雨润花开向春晖 万家灯火听和声 ——湘潭市医疗保障局为湘潭高质量发展提供高品质医保服务

一个个热切的民生期盼得到温暖回应；一项项医保政策精准惠及每一位群众；一笔笔“真金白银”解群众“燃眉之急”……

翻阅湘潭医保的“民生账单”，人民群众不断提升的医保获得感和持续上涨的幸福指数跃然纸上。

因为有医保，所以有“医”靠。今年以来，湘潭市医疗保障局全面贯彻落实国省市关于医疗保障工作的决策部署，紧扣全面深化改革、精细管理服务、数据提质赋能三条主线，纵深推进医疗保障事业高质量发展，在强待遇、促改革、严监管、优服务、提效能上靶向发力，筑牢了群众生命安全屏障，守护着百姓民生，也守护着这座城市的欣欣向荣。

夯实医保根基 托起就医底气

“要不是参加了医保，我这病根本负担不起。感谢政府的好政策。”说到医疗保障政策，岳塘区居民柳先生感激不已。

此前，柳先生因食管癌入院治疗，共计产生医疗费用8.3万元，这让他犯了难，医保经办人员却告诉他不用担心。医保系统显示，他是低保户，符合医疗救助条件，“三重保障”报销后自费部分不到1万元。

这一次成功的医疗救助背后，是湘潭积极落实全民参保计划的成果。长期以来，我市坚持以人民为中心的发展思想，努力构建多层次、宽领域、全覆盖的医疗保障体系网，形成人人享有基本医保的良好格局。

2024年，全市基本医疗保险参保人数达257.46万人，参保率持续稳定在95%以上，保障水平不断提高，居民医保政策范围内实际住院报销比例达62.38%，职工医保实际住院报销比例达70.01%。

铸就改革矩阵 促进“三医”协同发展

医保部门应改革而生，改革是医保最鲜明的底色。“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”近年来，市医保局不断强化党建引领作用，迎难而上、多措并举，推进全民医疗保障工作进入快车道。

新故相推，日生不滞。2024年是新中国成立75周年,是实现“十四五”规划目标任务的关键之年。党的二十届三中全会向全党发出进一步全面深化改革、推进中国式现代化的伟大号召。

这一年，湘潭医保重整行装再出发，勇闯改革深水区，以实绩、实干、实效说话。

医保支付方式改革、药品耗材集中采购、医疗服务价格动态调整、医保数据专区建设等改革矩阵形成，成功撬动“三医联动”。DRG实际付费实现全市所有住院服务医疗机构全覆盖，医保基金支付率由原来的80%提高到105%，平均住院床日较去年同期减少0.22天，次均住院费用同比下降3.33%，改革经验被《人民日报》深度报道。全市全年落地国家、省际联盟集采药品11批次，医用耗材15批次，集采落地降价成效显著，两次被央视报道；开展医疗服务价格调整7次，涉及项目320项，医疗服务收入占比已达36.36%。医保、卫健、医疗机构实现数据互联共享，推动医保支付改革更科学决策。

改革一子落，发展满盘活。患者负担减轻、医保基金安全有保障、医院发展有前景“三方共赢”的改革目标已然实现，促进医疗、医保、医药协同发展和治理的愿景终成实景。

百姓的反馈也在默默作答。

“同一家医院、同一种手术，支付方式改革前后两次手术总费用相差10万余元。”这是市民肖晓芳的亲身经历。

“要不是有长护险，我老伴早走了。”这是较早一批长护险待遇享受者家属梁淑兰的感激之语。今年是长护险制度在我市试点的第4年，惠及4073名重度失能人员，为63家定点护理服务机构新增就业岗位800余个，试点经验成为全省模板。

“不用再去医院挂号、排队，在家门口就能买到质优价宜的集采药品。”这是家住雨湖区建设北路附近的市民陈女士的切身体会。今年是省内唯一集采专门机构——湘潭市医药集采和数据中心揭牌成立的第一年，低值医用耗材集采“湘潭联盟”首批集采成果正在路上，国省集采任务高效落实，全市已有51家试点药店按标准设置集采药品专区。

……

各项医保政策持续释放改革红利，就医用药减负让百姓受益，百姓们竖起大拇指，一封封感谢信飞到了湘潭医保的邮箱里，一份份感动流转在莲城百姓心间。

构建诚信医保 筑起基金“防火墙”

医保基金安全和合理使用关乎民生福祉和社会稳定。面对这份沉甸甸的责任，湘潭市医保局以“严”字当头，始终保持基金监管利剑高悬。

以“严查”广泛震慑。先后开展“双随机、一公开”检查、基层医疗机构专项检查、飞行检查重点领域自查自纠、DRG付费自查自纠、长护险承办机构检查等行动，积极参与国省飞行检查，开展全市打击欺诈骗保专项行动暨全市交叉检查。

以“严控”精准打击。重点针对医疗救助资金使用管理不规范、医药集采政策落实不力、以医保控费为由推诿病人、医保基金结算不及时、行政执法不规范等5个方面进行整治。

以“严管”创新模式。建立健全医保信用评价工作机制，将医保信用管理与协议考核相融合、衔接；创新开展医保反欺诈大数据监测试点建设，已建成可应用的反欺诈大数据监测模型，重点对住院DRG付费、门诊慢特病、职工门诊统筹、双通道药品使用开展分析预警。

截至11月，全市现场检查定点医药机构450家次，处理违法违规定点医疗机构513家次，暂停医保协议/结算53家，解除6家，追回医保基金2213.42万元，向市纪委监委移送医保定点医药机构违法违规使用医保基金线索18条，形成打击欺诈骗保高压震慑态势。

守正创新优服务 为民医保展担当

“回家坐月子还不到一周，生育津贴就到账了。”市民廖女士感受的便捷，正是我市进一步优化医保经办、提升服务效能的成果，更是医保服务民生福祉内涵的延伸。

——为政策“最后一公里”服务。经办服务做得好不好,直接关系着政策“最后一公里”能否落实到位。今年以来，湘潭医保经办服务全面推进“网上办”“一网通办”“高效办成一件事”，实现关联事项“集成办”、简单事项“压缩办”、政策服务“免审办”、基层服务“帮代办”，推动“就医一件事”“新生儿出生一件事”专窗入驻试点医疗机构；开辟31种门诊慢特病线上复审渠道；压缩生育津贴申领、医疗费用零星报销和个人账户支取办事进程，为群众、用人单位、定点医药机构提供便捷、高效服务。

——为乡村振兴筑牢医保后盾。扎实推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，落细落实“三重保障”制度，与乡村振兴、民政等部门建立信息共享长效机制，动态监测及时掌握困难人群调整情况，确保困难人群应保尽保，实现医疗救助由“人找政策”变“政策找人”、救助待遇“免申即享”。截至11月底，全市医疗救助困难群众22.31万人次，涉及医疗费用共计4.47亿元，经“三重保障”报销3.68亿元，其中医疗救助基金支出5140.73万元。

——为经济发展贡献医保力量。坚持领导带头“走出去”招商。抢抓医疗器械“国产替代”契机，市医保局主要负责人多次前往上海、武汉、北京等地对接项目，形成对接重大招商线索6条，其中半陀医疗已将医疗器械生产基地项目落户湖南省医疗器械产业园国际小镇，购地55亩，项目总投资额2亿元以上，促成驼人集团与湘潭经开区开启战略合作。拓展业务骨干“驻进去”服务。在湖南省医疗器械产业园正式设立“服务产业办公室”，按照企业需求定期上门服务，集中解决企业提出的医用耗材入院采购、收费及集中带量采购难题。

数据赋能提质效 智慧医保有作为

智慧医保是指利用人工智能、大数据、云计算、区块链等现代信息技术手段，赋能医保改革管理服务的思维方式和工作模式。

“门诊慢特病全流程闭环管理”在雨湖试点赢得了群众点赞，也成功赢得2024年全国智慧医保大赛奖章。正是在本次大赛上，国家医保局释放信号：“未来每笔医疗费用的来源、去向、分配都能被清晰精准地追踪和记录。”

而这也是湘潭在医保数据专区建设中努力的方向。这一年来，为深化医保数据应用，提升医保数据要素赋能医保改革、管理和服务能力，湘潭医保下足“绣花功夫”。

构建“新格局”，医保数据专区建设有声有色。自今年3月获批开展湘潭医保数据专区建设以来，湘潭医保已建立DRG违规行为大数据监测、门诊慢特病人线上线下管理、“一人一档”全民参保库、异地就医分析等模型。

按下“快进键”，医保码激活和应用见行见效。市医保局在全市范围内投放近400台医保刷脸终端，推动定点诊所和药店实现刷脸结算全覆盖。全市激活医保码214.47万人，医保码激活率为84.85%，医保码结算率为52.66%，有效推动医保移动支付从“刷卡时代”向“刷码时代”“刷脸时代”转变。

定好“关键帧”，医保信息标准化工作落实落细。医保信息业务编码贯标、医保基金结算清单“三率”（上传率、及时率、准确率）、两定机构接口改造和电子病历接口改造及数据上传等工作指标均排名全省前列，为“智慧医保”提供了坚实可靠的“数据金矿”。

征程波澜壮阔，初心历久弥坚。全国医疗保障会议召开，为2025年医疗保障工作圈出要点、阐明方向。在新的历史征程里，湘潭市医疗保障局将坚持以人民为中心，深化医疗保障制度改革，顺应人民群众新期待，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，为高质量发展提供高品质医保。

责任编辑：熊圆圆