“救”得安心，“助”得贴心 湘潭医疗救助惠民生

“要不是参加了医保，我这病根本负担不起。这几个月看病花了8万多块钱，自己只付了不到1万元。感谢政府的好政策。”谈及医疗保障政策，家住湖南省湘潭市大板房社区的低保户柳先生由衷感慨。

“2023年11月，我被诊断为食管癌。刚听到这个结果的时候，我感觉天都塌了。家里面本就困难，这一病更是雪上加霜！”抱着“治到哪算哪”的心态，柳先生从 2023年年底开始接受治疗，经过手术、放化疗，几个月来医疗总费用 8.3万元，其中，城乡居民基本医疗保险报销了4.27万元、大病保险报销了1.9万元、医疗救助支付了1.17万元，经过三重保障梯次减负，个人总共只支付了9000多元。柳先生对此赞不绝口：“这些都不需要自己垫钱，也不用来回跑趟办，结算的时候我只付自己那部分就行，政策越来越好、越来越方便了！”

建机制 托底线 救助更安心

医疗救助作为托底保障，是多层次医疗保障体系中的重要一环。2019年湘潭市医保局成立后，医疗救助职能由民政部门移交医保部门，但在建局伊始仍执行民政部门原医疗救助政策。且市级医疗救助政策碎片化，各县市区因地方经济等因素在执行政策时有差异，导致全市政策不统一，对困难群众的待遇保障不一致。2021年9月，湘潭市医保局与民政局、财政局、卫生健康局、税务局、乡村振兴局联合制定《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，建立防范化解因病返贫致贫长效机制，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，对因病返贫致贫风险较高的要及时纳入监测范围、开展帮扶。

为巩固医保脱贫攻坚成果、有效衔接乡村振兴战略，2021年12月31日，湘潭市人民政府办公室又出台了《医疗救助实施细则》，并于次年1月1日起实施。《细则》明确了资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。救助对象覆盖特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者等。

由此，湘潭市建立了统一规范的医疗救助制度，妥善解决县市区政策差异较大、碎片化问题，为困难群众看病就医提供制度保障。

优服务 少跑腿 救助更贴心

为保障困难群众及时享受医疗救助待遇，解决困难群众不了解申报程序、报销来回跑路的问题，2020年9月，湘潭市医保局与税务、民政、乡村振兴、残联等部门建立沟通衔接机制，及时将符合医疗救助条件的困难群众纳入医疗救助保障范围，打破原先“依申请”被动救助的方式，转变为“数据式”主动救助。湘潭市及时开通市域内医疗救助“一站式”结算业务，通过全程线上流转的“数据式”主动救助，实现 “救助零申请”“申请零材料”“线下零跑动”，救助对象“居 家即享、一步到位”，有效提升救助对象的获得感、幸福感、安全感。

为避免困难群众“多地跑”“往返跑”，湘潭市医保局 2022年全面梳理全市重度残疾人、低保对象、最低生活保障边缘家庭成员等困难群众名单，实现符合条件的困难群众免予申报、直接享受政策，由过去的“人找政策”变为“政策找人”，实现线上办、“零跑腿”。

一是全面覆盖，救助对象精准标识。多部门信息联通，是解决救助需要来回跑趟这一难题的出发点和落脚点。湘潭市医保局打破部门之间的信息壁垒，推动跨部门信息共享，通过与税务、民政、乡村振兴、残联、退役军人事务等部门建立数据共享比对机制，进一步拓展医保领域“无证明化”改革，实现对医疗救助资助参保群体的精准识别，并设置维护医保系统参保模块中相应的身份类别。困难群众中的特困、低保、孤儿、事实上无人抚养儿童等由民政部门负责认定，重度残疾人由残联部门负责认定，困难退役军人由退役军人事务局认定，监测对象由乡村振兴部门认定。各部门在集中参保缴费期前，将已认定的人员名单提供给医保经办机构；按月新增或退出的困难人员，定期提供名单给医保经办机构。医保经办机构接收到人员名单后及时在医保系统中进行人员身份标识，对于多身份人员按医疗救助待遇最高的身份进行标识。标识后困难群众在参保资助及就医结算时及时享受相关政策，无须另行申报。

二是自动判定，资助参保“免申即享”。为避免困难群众参保缴费垫资等情况，医保系统依据身份类别自动判定资助类别，提前操作核定个人缴费金额，对于多重身份的救助对象按照最优身份进行资助。特困、重残、孤儿、事实上无人抚养儿童实施全额资助，个人无须缴费 ；低保、监测对象等其他困难群众个人缴费资助50%。缴费系统将自动判定并显示个人应缴部分，在个人缴纳保费后，医保经办部门及时同缴同补资助部分，确保医疗救助对象资助参保“免申即享、应保尽保”。对新增的符合资助政策的困难对象在被认定前就已经在集中参保期内缴费的，医保经办机构将集中进行信息比对，及时联系参保人进行退费，确保资助政策落实到位。2024年全民参保计划开展以来，湘潭市“免申即享”资助参保9.1万余人，资助金额超2500万元。

三是“一站式”服务，三重保障即时结算。为确保特殊群体第一时间享受救助政策，湘潭市在市域内实现跨区域人员身份信息标识。县市区医保经办机构负责对本辖区认定的困难人员在本辖区内做好参保类型身份标识；在市域内县域外的参保人，由认定地医保经办机构将人员参保类型身份信息报送至参保地，由参保地医保经办人员做好身份信息标识，由此实现市域内参保群众享受统一的救助政策。对市域内符合条件的医药机构开通基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障的“一站式”结算，在困难群众就医结算时，系统根据标识的人员身份信息及对应的待遇政策及时给付相关待遇，就医人员只需结算个人自负费用，其余费用由医保经办机构与医药机构进行结算，切实做到了困难群众就医免垫付。“一站式 结算”平台着力打造“精简程序、规范高效”的智慧医疗救助平台，精简了经办流程，缩短了经办周期，也更加防范救助资金使用风险，切实提升医疗救助经办工作效能。

2023年，湘潭市通过充分发挥三重保障梯次减负功能，惠及全市困难群众61705人次，总医疗费用38358.61万元，经三重保障共计报销31714.92万元。同时，医疗救助资金资助参保9.25万余人，资助金额2329.11万元，困难人员参保率达100%。

(作者系湘潭市医疗保障局局长）

责任编辑：熊圆圆