盘点2023丨湘潭市医保局：“医有所保”筑底线 健康福祉有“医”靠

2023年医疗保障工作会议现场。

长护险试点，有效减轻失能人员家庭经济负担和照护压力；异地就医直接结算与基层医保帮代办服务持续升级；困难患者获政府资助参保，有效防止因病致贫返贫情况发生；想要的医保服务在网上在指尖一触即达……这是当下湘潭医保的一幕幕现实图景。

2023年，在湘潭市委、市政府的坚强领导下，市医保系统坚持人民至上、生命至上，紧贴群众健康需求，不断优化完善多层次医疗保障体系，推进医保改革创新、优化医保公共服务、维护医保基金安全，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，交出了一份亮眼的惠民成绩单，有效提升群众获得感、安全感，让老百姓收获“稳稳的幸福”，也为湘潭医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。

“长护险”护理员上门为重度失能老人进行服务。

改革成效显

“现在老张有人照顾了，护理费用降低了，我也轻松了，还能跟着护理员学到不少护理技巧，看到老张的精神状态越来越好，我也很欣慰。”重度失能老人张正义的妻子陈银春笑着说，现在护理员一个月上门16次，每次服务1.5个小时，“长护险”报销后，每次只需自付15元（自负20%）。

自2020年启动长护险试点以来，湘潭已经在“长护险”领域探索出了宝贵经验，获得失能人员家庭频频点赞。2023年，市医保局进一步优化调整筹资方式和筹资标准，减轻群众参保负担，实现困难职工资助参保。截至2023年11月底，全市已享受长护险待遇3208人，基金支出4040.27万元，有效减轻失能人员家庭经济负担和照护压力。

从“长护险”试点的小切口，看出湘潭医保为民生福祉“大蛋糕”里添足了“料”。

2023年，湘潭DRG付费改革由“试点”迈向“示范”，实现所有统筹区域和一、二、三级医疗机构DRG付费全覆盖，DRG付费基金支付占比达85.5%，病种覆盖率达92.3%，有效发挥医保基金“指挥棒”调控作用；高效落实国省集采任务，组织全市公立医疗机构分别参与药品、医用耗材集中带量采购4个、7个批次，看病群众就医负担显著减轻；深化医疗服务价格改革，开展医疗服务价格调整，促进公立医院高质量发展。

市医保局领导到市民中心医疗保障服务窗口，体验办事流程。

家门口的“医”靠

医保是民生大事，关系到千家万户的利益。群众的急难愁盼，就是医保改革的发力点。

在全省率先将生育津贴办结时限由20个工作日压缩至7个工作日、医疗费用手工报销10个工作日内办结；推行异地长期居住备案“告知承诺制”服务，跨省和省内临时外出就医实行“免备案”制；窗口全面推行综合柜员制，实现医保业务一窗通办，群众办事平均等待时间压缩20%；全市70个乡镇（街道）、951个村（社区）医保经办（帮代办）全覆盖……一项项“医保类”重点民生实事的持续升级，一个个医保服务细节的改变，映照的是湘潭医保以提升医保服务高质量、便捷度、可及性为核心，全面推进医保经办服务标准化、规范化建设的拳拳之心。

医保电子处方在定点药店实现医保流转结算。

眼下，随着数字时代来临，数字化手段渗透进医保服务的方方面面。

2023年，市医保局持续以数字化改革为依托，积极推进“网上经办”，推广“湘医保”“个人网厅”“单位网厅”办理参保登记、参保信息变更、转移接续等事项，率先在全省成功实现“新生儿出生医保参保登记一件事一次办”事项全程网办，并在全省率先开展医保码全流程“刷脸”就医，医保码全流程“刷脸”就医示范医院建设，实现医保刷脸结算全域全覆盖，服务范围覆盖5个县市区70家基层公立乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心，让服务更便民、政策更精准，推动医保到家等场景的落地应用，实现数据多跑腿、群众少跑路，把暖心医保越办越好。

医疗保障基金监管新闻发布会现场。

守好“救命钱”

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，关系到百姓切身利益。

如何斩断伸向医保基金的黑手，管好人民群众的“救命钱、保命钱”？2023年以来，市医保局不断创新基金监管方式，通过精准分类施策、落实部门协同、完善制度规范，给医保基金监管装上“千里眼”“顺风耳”。

精准分类施策，织密监管体系。市医保局建立健全“六位一体”的监管模式，以压实主体责任和抓实四项常态化工作为重点，通过宣讲、培训、约谈、下发疑点数据和负面清单等方式，动员定点医药机构开展自查自纠，进一步压实定点医药机构主体责任；开展门诊统筹、门诊慢特病、经办机构、“夜查房”专项检查和DRG病历评审等专项检查，形成基金安全监管检查常态化，筑牢医保基金防护线。

同时，市医保局还不断完善部门协同机制，联合市卫健、市场监督管理局等部门开展“双随机、一公开”监督检查；完善行刑衔接机制，联合市公安局成立打击欺诈骗保联合办案专班，共同办理医保骗保案件，综合运用司法、行政、协议等手段严惩欺诈骗保行为，不断织密扎牢医保基金监管制度“笼子”。

2023年，全市处理违法违规定点医疗机构713家次，暂停医保服务协议69家，解除协议6家，行政处罚16家，移送公安机关刑事立案调查2起，提起公诉2人，追回医保资金1963.96万元(含行政处罚314.63万元)。

翻阅湘潭医保的“民生账单”，一个个暖心变化，记录着湘潭百姓不断提升的医保获得感和持续上涨的幸福指数。

2024年，市医保局将持续深化医保改革、兜牢民生底线，进一步完善待遇保障制度，稳步推进各项改革，强化基金监管，加强基金运行管理，强化定点医药机构考核管理，打造“服务更优、效率更高、为民更便”的医保经办服务体系，为参保群众撑起一把可靠的“幸福伞”。（ 通讯员 刘孝文 成诚）

责任编辑：熊圆圆