湘潭市医保部门积极应对DRG监管新挑战

为进一步提升DRG付费模式下的医保基金监管能力，探索DRG支付方式改革下的基金监管模式，近日，湘潭市医保局召开专题会议，聘请医疗专家开展DRG付费病例评审复审工作。

目前，湘潭市正在试点的DRG支付方式是以病种组合为基本支付单位的打包付费（按照病种组合制定支付标准），相对于按项目付费方式的传统医保支付方式，DRG支付方式在一定程度上能有效抑制医疗机构过度医疗等问题。随着DRG支付方式改革的持续深化，当前医保基金监管面临高套病组、低标入院、分解住院等新问题、新挑战。

自去年12月起，市医保局基金监管科执法人员对湘潭市前期已进入DRG支付方式实际付费的21家定点医疗机构开展了第三方全面的大数据分析，抽取了分析过程中发现的疑点病历，并将意见反馈至定点医疗机构。同时，会同医疗专家组开展了DRG付费病例专项评审。对评审中发现的问题线索，市医保局已向相关医院发送了《医保取证单》再次征求医院意见，并由医院提供书面反馈。

经过预定的大数据分析筛查、初审、接受医院陈述申辩和复审等程序，湘潭市完成了DRG付费病例评审复审工作。初步发现12大类疑点问题，涉及参保患者4000余人次，逐步筛选核查至分解住院、高套多编、高靠编码3大类违规问题，涉及300余人次，违规金额100余万元。

市医保局相关负责人表示，医保基金监管方式要顺应DRG支付方式改革发展的要求，医保部门将持续强化大数据分析监管，按程序及时高效处理已发现的问题，不断建立健全医保基金监管长效机制，推动湘潭市医疗保障事业高质量发展。 （通讯员 文博）

责任编辑：熊圆圆