患了高血压怎么办？——仁济高血压科普系列讲座五十四

　　老年高血压，真正危险的可能不只是“高”，而是“忽高忽低”

　　——关注血压波动，让血压降得下来、稳得住，人也站得稳

　　很多老年朋友一说到高血压，最关心的就是一个数字：今天是150/90 mmHg，还是130/80 mmHg。似乎只要血压降下来了，就算控制好了。

　　但在老年人身上，高血压并没有这么简单。

　　临床上常常遇到这样的情况：有的老人早晨一起床血压很高，中午又降下来了;有的人吃完饭后犯困、头晕、没力气;有的人从沙发上一站起来，眼前发黑，差点摔倒;还有的人平时血压还可以，一着急、一生气，血压一下子冲得很高。

　　这些情况提醒我们：老年高血压的关键，不只是“高不高”，还要看“稳不稳”。

　　老年人的血管就像用了很多年的水管，弹性下降了。年轻时，身体有很好的自动调节能力。情绪紧张时，血压升高一点，过一会儿能恢复;从坐位站起来时，血压稍微下降，身体也能很快调整回来。

　　但年龄大了以后，血管变硬，自主 神经反应变慢，再加上糖尿病、肾功能下降、动脉硬化、多种药物同时使用等因素，身体的“稳压能力”就会下降。

　　于是，血压就容易出现“该降的时候降不下来，该稳的时候稳不住”。

　　血压忽高忽低，并不是小事。血压突然升高时，血管壁会反复受到冲击，可能增加脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等风险;血压降得太低时，脑供血和心脏灌注又可能不足，尤其在动脉硬化血管狭窄的情况下，老人就会出现头晕、乏力、站立不稳，甚至跌倒。

　　对老年人来说，一次跌倒可能带来骨折、卧床、肺部感染和生活能力下降，后果有时比一次血压偏高更严重。所以，老年人的降压治疗不能简单追求“越低越好”，而是要在保护心脑肾和避免低血压、跌倒之间找到平衡。

　　老年人最常见的血压波动，大致有几种。

　　第一种是清晨血压高。很多老人清晨起床后血压明显升高，这和清晨交感神经兴奋、血管弹性下降、药物作用持续时间不够长等有关。有些人看到早晨血压高，就自己加药，这是不安全的。因为他中午或下午血压可能并不高，盲目加药反而可能导致白天低血压。

　　第二种是饭后血压低。有些老人吃完饭后犯困、头晕、没力气，家属以为只是“吃饱了想睡觉”。其实，有一部分老人是餐后血压下降。吃饭后血液更多流向胃肠道，老年人血管调节能力差，就容易出现脑供血不足的表现。

　　第三种是一站起来血压低。老人从床上、沙发上突然站起来，出现眼前发黑、头晕、站不稳，要警惕体位性低血压。这种情况特别容易导致跌倒。

　　还有一种情况也很容易被忽视，就是夜间血压不稳定。正常情况下，人在睡眠时血压会比白天下降一些，这是身体进入休息状态后的自然表现。但有些老人夜间血压不降，甚至反而升高;也有些老人夜间血压过低，第二天早晨出现头晕、乏力。夜间血压异常，平时在门诊和白天家庭测压中很难发现，这也是24小时动态血压监测的重要价值之一。

　　所以，了解老年人的血压，不能只看一次门诊数字，也不能只依赖家里偶尔一次测量。门诊血压、家庭血压和24小时动态血压，各有各的价值。

　　门诊血压测量的意义在于规范评估，医生可以结合症状、查体、用药、心脑肾情况和跌倒风险综合判断。家庭测压的意义在于了解日常生活中的血压情况，特别是早晨起床后、服药前，以及晚上睡前的血压变化。24小时动态血压检测的意义在于了解全天的血压变化，尤其是清晨血压、夜间血压、昼夜节律和药物覆盖情况。

　　这三种方法不是互相替代，而是互相补充。简单说：门诊血压看“当下”，家庭血压看“平时”，动态血压看“一天一夜的规律”。

　　家庭测压简单方便，但要尽量规范。建议选择合适袖带的上臂式电子血压计，测量前安静休息5-10分钟，不要刚运动、饮茶、饮酒或情绪激动后马上测。测量时手臂放松，袖带与心脏大致同高，不说话、不跷腿。一般可在早晨起床后、服药前测一次，晚上睡前测一次;如果出现头晕、心慌、饭后不适或站立不稳，也可以加测一次，并把症状一起记录下来。但不建议一天反复测十几次，否则容易越测越焦虑，反而让血压更不稳定。

　　那么，血压忽高忽低怎么办？

　　首先，不要根据一次血压自行加药或停药。有些老人早晨血压高，但中午或饭后血压偏低，如果自己加药，可能导致白天低血压、头晕甚至跌倒。更稳妥的做法，是把平时血压记录、门诊血压结果以及必要时的24小时动态血压报告带给医生，由医生判断到底是药物作用不够平稳、剂量不合适、服药时间需要调整，还是存在体位性低血压、餐后低血压或夜间血压异常。

　　治疗上，老年高血压要记住：小剂量、长效、个体化。

　　小剂量，是指不要一开始就把药加得很猛，而应从较小剂量开始，根据血压变化、头晕乏力等反应，以及肾功能、电解质等情况逐步调整。

　　长效，是尽量选择作用平稳、能够覆盖全天的降压药，减少清晨血压突然升高，也避免血压大起大落。

　　个体化，是不同老人不能用同一个标准。有的老人身体硬朗，可以按常规目标控制;有的老人高龄、衰弱、容易头晕、走路不稳，降压目标就要更加谨慎。特别是合并冠心病、脑血管病、慢性肾病、糖尿病或认知下降的老人，更需要医生综合评估。

　　除了药物，生活方式也很重要。少盐、规律活动、控制体重、保证睡眠、避免情绪大起大落，都有助于让血压更平稳。冬天注意保暖，便秘、疼痛、焦虑、失眠、感染、饮酒和用药不规律，也都可能让血压波动加重。

　　对老年人来说，好的降压治疗不是把数字压得越低越好，而是让血压降得下来、稳得住，人还要站得稳。

　　一句话总结：老年高血压，不能只看高不高，更要看稳不稳。门诊血压、家庭血压和24小时动态血压各有价值，结合起来才能看清血压的真实状态。血压稳了，心脑肾才更安全;老人站得稳，生活才更安心。

　　本期作者：上海交通大学医学院附属仁济医院全科医学科 方宁远 主任医师 博士生导师

责任编辑：柯鹏